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BAIXA DE REGISTRO DE CONSULTÓRIO

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA BAIXA DE CONSULTÓRIO

CONSULTÓRIO
1. Este requerimento devidamente preenchido;

OBSERVAÇÃO: O ofício da baixa é encaminhado para o e-mail cadastrado.

NOME DO PROFISSIONAL

NOME FANTASIA

PROFISSÃO

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Declaro, para fins de direito, sob as penas do art. 299 do Código Penal Brasileiro, que as informações prestadas no presente formulário são verdadeiras e autênticas e autorizo a utilização dos meus dados pessoais para os fins relativos às atividades desta autarquia.